Psicoterapia cognitiva: come orientarsi?










Diverse persone,  leggendo la mia breve presentazione mi hanno chiesto che cosa significasse il termine “cognitiva-costruttivista” alla denominazione della mia formazione in corso come psicoterapeuta. La terapia cognitiva è una forma di trattamento psicologico tra i più conosciuti e diffusi al mondo, e nelle sue forme più classiche anche quella maggiormente validata da studi scientifici.
L’approccio cognitivo in ambito clinico è un campo tutt’altro che omogeneo ed è ancora in via di espansione e di differenziazione. Non a caso uno studioso di nome Mahoney (1991) in un suo studio ha identificato circa venti approcci diversi alla terapia cognitivaQuali sono quelli più rappresentati nella realtà dei terapeuti, e quale scegliere? Questo mio contributo vuole fare un po’ di chiarezza per tutti coloro che si trovano nella condizione di dover scegliere una tipologia di psicoterapia ad approccio cognitivo, affinché, anche durante il primo approccio con un terapeuta ad orientamento cognitivo si possa chiaramente comprendere verso quale tipologia di intervento ci si avvia. In ogni caso, spesso anche terapeuti di altri orientamenti si avvalgono degli strumenti della terapia cognitiva, ed in generale si tende sempre di più verso l’integrazione delle tecniche (per questo si parla di approccio integrato), ma di base, alcuni terapeuti provengono da scuole di formazione in psicoterapia cognitiva.
Psicoterapia cognitiva standard. Compare per la prima volta nel 1967 e viene ulteriormente teorizzata nel 1976 ad opera dello studiosoBeck. Tempo fa mi chiesero di scrivere un piccolo articolo per un portale internet sullaRET (terapia razionale emotiva). La giornalista che mi fece questa richiesta sembrava parlarmi di qualcosa di realmente innovativo. In realtà non è così se pensiamo all’evoluzione dei modelli di terapia cognitiva. La RET è una tipologia di terapia cognitivo-comportamentale che viene poco prima della Psicoterapia cognitiva standard, nel 1962 ad opera dello studioso Ellis. Il presupposto di questa terapia è una visione del funzionamento psicologico come sequenza lineare di elaborazione di informazioni suddivisa in 8 fasi. Mentre invece secondo il cognitivismo standard di Beck è nell’ambito della coscienza, nelle cognizioni o nei pensieri automatici che si può trovare la chiave della comprensione e della soluzione del disturbo psicologico. L’obiettivo della terapia cognitiva standard è il riconoscimento delle regole e dei processi disfunzionali del sistema cognitivo allo scopo di una sostituzione con altre regole e processi che possano risultare più adattivi (più realistici).
Questo significa che i disturbi psicologici hanno come aspetto centrale ledistorsioni di pensiero, che secondo questo approccio andrebbero corrette.
Tralasciando altri approcci intermedi, che rappresentano sicuramente popolazioni di terapeuti molto meno rappresentate, come la psicoterapia cognitivo-evoluzionista per esempio, si arriva a quelle tipologie di intervento psicoterapico che si orientano sul costruttivismo e costruzionismo.
La psicoterapia cognitivo-costruttivista. Ciò che è importante chiarire è che sicuramente un terapeuta cognitivo-costruttivista è stato anche addestrato all’utilizzo di tecniche provenienti dalle prime fasi di terapia cognitiva (terapia cognitiva standard), ma queste sono poi integrate in un discorso più ampio. La terapia cognitivo-costruttivista è una forma di terapia psicologica che nasce alla luce delle nuove prospettive del XX secolo secondo cui l’individuo è in grado di rappresentarsi l’ambiente e non semplicemente di reagire ad esso e diviene così un sistema coerente, in grado di filtrare la realtà per mezzo di costrutti (per questo si parla di costruttivismo) ovvero sistemi di credenze, che gli permettono di organizzare il proprio comportamento in un contesto pieno di scopi, intenzioni, piani e strategie.
Dalla meccanica ad una teoria della conoscenza. La concezione secondo quale si basa la terapia cognitiva ad approccio costruttivista è che non esiste una realtà oggettiva, diversamente dal cognitivismo standard, e chela realtà non è altro che un prodotto di chi la osserva. In questo senso, partendo da osservazioni che raggiungono le radici della realtà psicologica e relazionale dell’individuo, la psicoterapia ad approccio costruttivista mira ad evidenziare come ciascun individuo costruisce la realtà secondo le proprie regole interne, su ciò che crede che esista, e in relazione alle proprie esperienze di vita.Nella prospettiva costruttivista le persone vengono viste come orientate dalla propria mappa mentale, frutto di aspetti che sono centrali di questo approccio: la comunicazione e la relazione.
L’obiettivo della terapia costruttivista è l’analisi della mappa mentale e l’analisi dell’espressione dei sintomi, i quali limitano la libertà dell’individuo: attraverso il processo terapeutico si favorisce lo sviluppo di nuove strutture che siano in grado, non di sostituire in senso meccanico, ma di favorire un nuovo adattamento mantenendo coerente la struttura e l’unicità della persona.
Il lavoro terapeutico non è quello del meccanico-terapeuta che sostituisce pezzi della mente-macchina come nel cognitivismo standard e in approcci dove il terapeuta è rigidamente direttivo su ogni aspetto del processo terapeutico, ma diviene un processo di ricerca all’interno del quale il terapeuta e la persona svolgono ruoli distinti e complementari, rispettivamente di supervisore della ricerca e ricercatore.
In questo senso è importante dire che la relazione terapeutica è incorniciata all’interno di un insieme di regole che ne determinato limiti e possibilità e che in gergo tecnico definiamo setting (per esempio: regole di orario, puntualità alle sedute, ruolo del terapeuta, comportamento della persona ecc…). Ne parlerò in maniera più dettagliata in futuri post, anche perché questo aspetto riveste un’importanza fondamentale per la buona riuscita di una terapia e per non scivolare in situazioni relazionali del tipo “amico a pagamento“. Oltre che essere aspetti che garantiscono un atteggiamento deontologicamente corretto del professionista, tutelano la persona e la sua salute mentale, e ne rispettano la sofferenza.
La persona è esperta rispetto al suo modo di sentire, i suoi pensieri, le sue emozioni e il suo sistema di conoscenza, mentre il terapeuta è un esperto per quanto concerne i metodi e gli strumenti che permettono un’analisi più approfondita del materiale al quale la persona non riesce a dare un senso, e per il quale spesso si è rivolta al professionista in cerca di aiuto. In questo senso non si parla mai di certezze, ma di ipotesi che man mano vengono validate all’interno di un percorso terapeutico. Questo è il motivo per cui un terapeuta che svolge la professione con etica rifiuta di rispondere a domande che pervengono via mail, oppure richieste di soluzioni immediate a problemi di vario tipo. Non è un atteggiamento “snob” da parte del clinico, ma una presa di responsabilità rispetto a quanto possa essere nociva un’azione di quel tipo, sebbene la persona non ne colga immediatamente un senso. Un aspetto fondamentale del rapporto terapeutico nel modello cognitivo è la collaborazione tra persona e terapeuta. Senza questa nessun percorso può avere inizio. Questo significa che ci si può accordare su obiettivi, mantenendo anche una certa flessibilità per quanto concerne i tempi di risoluzione del caso, che possono variare da persona a persona.
La psicoterapia cognitiva ad approccio costruttivista mira allaricostruzione degli schemi prevalenti che si attivano nella persona e che sono riconducibili alla sua sofferenza psichica e che hanno un’influenza diretta sul suo comportamento. Il compito del terapeuta è quello di accompagnare ed indirizzare la persona, fornendole strumenti affinché il processo di autoconoscenza sia sempre più definito e noto. Il terapeuta cognitivo costruttivista sostiene la persona nei momenti emotivamente più importanti e non offre conoscenze “preconfezionate” sui problemi che la persona vive. Questo significa che l’opinione personale del terapeuta non è utile al processo terapeutico, perché non proviene da materiale della persona, ma da se stesso.
Il cambiamento avviene grazie alla ricostruzione e alla conoscenza del funzionamento della persona, al riconoscimento degli schemi che si possono attivare in determinate situazioni, e al lavoro terapeutico sul fronteggiamento degli schemi che il paziente porta. Alcuni schemi richiedono più lavoro di altri, a seconda della profondità.  Le persone generalmente rimangono molto sorprese quando durante il percorso vengono identificati gli schemi di funzionamento. Questo facilita il riconoscimento da parte della persona e la possibilità di lavorare tra una seduta e l’altra e cambiare. La terapia cognitiva costruttivista utilizza anche gli aspetti legati al passato, ma la prospettiva è quella di lavorare sul presente, in ciò che in quel momento crea sofferenza alla persona. Gli strumenti sono molto vari e provenienti anche da altri orientamenti psicoterapici, ma riletti in chiave cognitivo-costruttivista. Se necessario si analizzano anche le sequenze che possono emergere da episodi di vita passata. Si predilige la prospettiva di intervenire su quegli aspetti che creano una sofferenza immediata, e tralasciare approfondimenti sulla storia personale ad obiettivi terapeutici più a medio-lungo termine, in accordo con le richieste della persona.
Pertanto la lunghezza del percorso varia da persona a persona e a seconda della tipologia di problematica presentata. Certamente ci possono essere trattamenti che possono durare poco più di un ciclo ( 10 incontri) specie se si parla di problematiche d’ansia, ma è anche vero che dopo aver toccato con mano cambiamenti reali nella propria vita, le persone tendenzialmente continuano e si prefiggono nuovi obiettivi terapeutici, di volta in volta. In ogni caso, fissare un obiettivo significa ipotizzare un depotenziamento del sintomo che alla scadenza del termine fissato durante la fase di contratto terapeutico verrà verificato.


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